Bengts Blogg

Jag skrev nyligen ett inlägg om könsbyte som en kommentar till en artikel i SvD om könsbytesbehandling för barn.  Jag fick kritik för inlägget och insåg att tonläget var fel. Om man bara bidrar till att öka klyftorna och inte når dem man främst vill nå är inget vunnet. Jag drog tillbaka det och försöker igen här med ett lite längre inlägg och med fylligare faktabakgrund.

Vi påpekade problemet med det ökande antalet unga, fler flickor än pojkar, som känner att de vill byta kön i vår Clapham-rapport 2:2018, Det färgglada mörkret. I ett faktablad från Socialstyrelsen 2015 framgår att andelen av befolkningen som någon gång  inom sjukvården fått diagnosen könsdysfori år 2015 var 0,04 % i befolkningen motsvarande krig 3 500 personer.  Enligt RFSL fick år 2017 267 personer under 18 år i Sverige diagnosen könsdysfori, motsvarande 0,012 % av alla under 18 år.

I hela befolkningen fördelar sig antalet med könsdysfori relativt jämt mellan män och kvinnor. I de yngre åldersgrupperna (under 18 år och unga vuxna (18-29 år) är det dock markant att ökningen under senare år framförallt gäller flickor.

Det finns anledning att ha is i magen och ge sig rådrum att studera detta fenomen innan man rusar åstad och påbörjar könsändrande hormonbehandling och operationer, vilket är särskilt viktigt när det gäller barn och unga där man kan förutsätta att fenomenet är relaterat till den bredare identitetsproblematik som är närmast normalt i tonåren. Ofta finns också andra relaterade diagnoser som neuropsykiatriska problem, ätstörningar, depressioner, trauma. Synpunkterna och kraven som framförs i artikeln av forskare från Sahlgrenska akademin Göteborg finner jag relevanta. Att inleda hormonbehandling redan på barn kallar forskarna för en experimentverksamhet som borde åtföljas av holistiska longitudinella forskningsstudier.

Göteborgsforskarna befarar att utredningarna idag är alltför summariska, något som specialister på dessa frågor vid PBU i Skåneregionen inte känner igen sig i. I ett svar till forskarna skriver de:

”En utredning med frågeställning könsdysfori tar tvärtom minst ett år, och görs av ett tvärprofessionellt team (överläkare, psykolog och kurator) genom ett flertal besök i en standardiserad process utifrån beprövad erfarenhet, som följer Socialstyrelsen Nationella kunskapsstöd ”God vård av barn och ungdomar med könsdysfori” från 2015.

…

Tvärtemot vad som skrivs i artikeln upplever vi inte att våra patienter önskar påskynda kirurgiska ingrepp; för många blir kirurgiska ingrepp aldrig aktuella. I Skåne görs inga kirurgiska ingrepp före 18 års ålder, och för hela landet gäller 18-årsgräns för operation av genitalier. Även när patienterna blivit vuxna är det en minoritet som önskar könskorrigerande operation.”

Man håller med om att det är viktigt med forskning och påpekar att kunskap håller på att byggas upp genom ett nationellt kvalitetsregister:

”Idag pågår etikprövad forskning vid mottagningen. Sen våren 2017 finns även möjlighet att på systematisk nivå följa upp vården vi ger genom ett nytt, nationellt kvalitetsregister för könsdysfori, och idag råder konsensus vid landets könsdysforimottagningar för unga att rapportera till registret. Växande data därifrån kommer nu möjliggöra kontrollerad longitudinell forskning.”

Trots ökningen under senare år måste problemet ses i sin rätta proportionalitet. Det rör sig om en litet antal personer som upplever svårighet med sin könsidentitet, av dessa är det en ännu mindre andel som blir föremål för könskirurgi. Inte desto mindre finns det flera skäl att ta denna diskussion på allvar.

1. De personer som lider allra svårast av könsdysfori är en utsatt grupp i stort behov av samhällets stöd.
2. Den ensidiga slagsidan i frågor kring genusideologi som hbtq-rörelsen fått gå i täten för där det biologiska könet relativiseras och sexualiteten ses som något isolerat från relationer och familjebildning, ett synsätt som långtifrån gagnar identitetskonsolideringen hos barn och unga i allmänhet och allra minst hos dem som brottas med upplevelsen av en annorlunda könsidentitet.

Diskussionen står mellan å ena sidan dem som ser den biologiska könsidentiteten som ovidkommande och vår psykologiska upplevelse och hur vi vill identifiera oss själva som det allt överskuggande och å andra sidan dem som ser det biologiska könet som en integrerad del av vår identitet som mänskliga personer.

För de förstnämnda är könsbyte ingen komplicerad sak. Problemet är för dem snarast negativa attityder i samhället. Samhället skall underlätta så mycket som möjligt genom lagstiftning och erbjuda unga redan från tidig ålder behandling. Ministrarna Annika Strandhäll och Alice Bah Kuhnke skrev en debattartikel i SvD maj 2018 där de redogjorde för ett nytt  lagförslag: Att byta kön skall bli snabbt och enkelt. ”Den nya lagen ska ta sin utgångspunkt i den enskildes självidentifikation. Det är bara den enskilde själv som kan veta hur hen identifierar sig.” Man ville också sänka åldern för då könsoperationer skulle vara tillåtna från 18 till 15 år och göra juridiskt könsbyte möjligt från 12 års ålder. Transpersoners intresseorganisationer beskriver ofta könsbyte som nödvändiga och lyckade företag: De som ångrar sig är få, och de som genomgått könsbyte blir lyckligare och gladare. I den mån man mår psykiskt dåligt beror det på negativa attityder i samhället till transsexuella, en alltför glättig inställning som inte har sin grund i tillräckliga kontrollerade studier.

Regeringsförslaget fick backning från Statens medicinskt-etiska råd som sade nej till könsoperationer på omyndiga. Å andra sidan var rådet delat. Tre ledamöter ville tillstyrka förslaget att låta personer under 18 år få göra kirurgiska ingrepp i könsorganen, medan fyra var emot. De tre ledamöter som velat tillstyrka hade framför allt lyssnat på experter från det transmedicinska teamet vid Karolinska universitetssjukhuset som anser att ökningen av antalet ansökningar för könskorrigering i huvudsak speglar ett uppdämt behov av insatser för personer som anser sig leva i fel kropp.

Kritik mot regeringsförslaget kom också från Sveriges kvinnolobby. I ett debattinlägg i SvD fokuserade man på jämställdhetsaspekten (flickor i majoritet bland de unga som vill byta kön):

Är det givet att lösningen är att barn som vantrivs med sina kroppar snabbt och enkelt ska kunna byta kön om de inte trivs i en flick- eller pojkkropp?

När det gäller juridiskt könsbyte är det även viktigt att utreda vilka konsekvenser en förenklad process kan få för jämställdhetsarbetet. Om könstillhörighet blir något som enkelt kan ändras utifrån självidentifikation, betyder det då att kvinnors underordning i samhället är självvald? Och har det någon betydelse för den könsuppdelade statistiken om människor enkelt kan byta mellan olika juridiska kön?

Det är inte bara ett okomplicerat attitydproblem som en del tycks vilja få det att framstå som. Vår kropp är inget objekt, den biologiska könsidentiteten är en integrerad del av vår person och kan inte göras om intet utan konsekvenser för vår självbild eller hur vi uppfattas socialt. En smärtfri transformation utan oönskade konsekvenser är och förblir en utopi. Att avlägsna viktiga kroppsdelar är i det avseendet en stympning vare sig vi ångrar det eller inte. Grunddikotomin man-kvinna kommer vi inte heller ifrån, den är nedlagt i naturen och det är till den som variationerna förhåller sig.

Att barn och unga vantrivs med sina kroppar är inte ovanligt. Anorexi hos flickor är ett vanligt problem.  Normerna för beteende och utseende är snäva i ungdomsvärlden. Den bästa lösningen är inte alltid att ändra på sig själv, utan kanske det är viktigare att acceptera sig själv och att de sociala normerna ändras. Det är farligt att samhället låser sig vid att erbjuda ensidiga lösningar.

Hormonbehandling är heller ingen okomplicerad behandling, med biverkningar och stor inverkan på den naturliga utvecklingen och en del i den process som i vissa fall inbegriper en operation som man ser fram mot. Att i tidig ålder låsa sig för detta gör att man riskerar stänga sig för andra alternativ som kunde vara väl så bra för framtida anpassning och hälsa.

Om vi går mot en utveckling som öppnar sig för att pröva könskorrigerande behandling i mycket större skala än hittills är risken stor för ett bakslag. Här menar jag att försiktighetsprincipen måste råda.

Det normala brukar vara att underlätta för människor att acceptera sitt liv och sin kropp utifrån de förutsättningar som finns. Plastikkirurgerna känner till att korrigeringar av olika utseendedetaljer som man fixerat sig på ofta inte leder till att man mår bättre efteråt. Vi understödjer inte anorexi-patienters uppfattning om sina kroppar. När det gäller att inte acceptera sin kropp med det biologiska kön man har borde det vara rationellt att utgå från samma grundhållning.

Andra vill förenkla åt andra hållet och låtsas som om sexuella avvikelser inte existerar eller i så fall är uttryck för självvalda nycker eller uttryck för djupa störningar i personligheten. Den typen av fördomar möter vi ofta i folkdjupen även i upplysta nationer. Detta leder till marginalisering och förnekande av problematiken hos de personer som brottas med den.

Önskan om att leva i ett annat kön debuterar sällan plötsligt men könsidentitetsutvecklingen är en pågående process och det blir ofta först runt 11–12-års åldern tydligt vilket kön man identifierar sig med. Puberteten med de kroppsliga förändringar det medför förstärker tankarna kring könsidentiteten och för några få kan detta leda till en smärtsam upplevelse av att leva i fel kön. Föräldrar kan ha svårt att acceptera detta och söker andra förklaringar. I USA har begreppet ”Rapid onset gender dysphoria” (ROGD) nämnts, ofta som något som sprider sig som en fluga bland unga som umgås i kretsar tillsammans med transexuella. [Denna studie kartlägger fenomenet genom en enkät till föräldrar]. Begreppet tycks ha lanserats 2016 på några bloggar som har en förnekande inställning till transsexualitet. Visst kan det tänkas att det förekommer att ungdomar under en utvecklingsfas har en prövande hållning till sin sexualitet utan att man fastnar i transsexualism. Men ROGD kan inte sägas vara ett vedertaget kliniskt begrepp, och erfarenheten från våra könsdysforimottagningar tycks inte vara att ungdomar lättvindigt söker sig dit. Får de ett professionellt bemötande inser de komplexiteten i sitt tillstånd och har inga lättvindiga förväntningar och önskar inte påskynda operativa ingrepp. Så säger man i alla fall från Region Skåne.

Problemet är inte de transsexuella ungdomarna. De finns och deras problematik skall inte förnekas. Det finns också många professionella personer inom sjukvården som förstår att lyssna till dessa ungdomar och ge dem hjälp utan att förespegla att könsbyte skulle lösa alla problem. Också inom RFSL finns personer med sans och balans. ”Vi efterfrågar ett nyanserat samtal om könsbekräftande vård, baserad på de fakta som finns, med fokus på att unga ska må så bra som möjligt och få tillgång till den vård de behöver”, skriver Sandra Ehne och Frank Berglund från RFSL i en replik till Göteborgsforskarna.

Problemet är istället det polariserade klimat som uppstår i den offentliga debatten mellan å ena sidan dem som har en förnekande eller moraliserande hållning till problemet och å andra sidan och dem som har en förenklad hållning till det hela och menar att lösningen är att ändra människors attityder och att samhället tillhandahåller könsbytesbehandling snabbt och lätt. Mitt emellan sitter de personer som brottas med denna problematik och upplever nog att andra pratar över huvudet på dem.

—————————-

Fler länkar:

Faktaöversikt, genomgång av tidigare studier på hormonbehandling vid könsbyte från BMJ EBM: Gender-affirming hormone in children and adolescents – Carl Heneghan, Professor of EBM (Evidencebased Medicine), University of Oxford, Tom Jefferson, Senior Associate Tutor University of Oxford

Författarnas slutsats är att det saknas tung evidens för könskorrigerande behandling på unga, det måste ses som en experimentell verksamhet och åtföljas av forskning:

”There are significant problems with how the evidence for Gender-affirming cross-sex hormone has been collected and analysed that prevents definitive conclusions to be drawn. Similar to puberty blockers, the evidence is limited by small sample sizes; retrospective methods, loss of considerable numbers of patients in follow-up. The majority of studies also lack a control group (only two studies used controls). Interventions have heterogeneous treatment regimes complicating comparisons between studies. Also adherence to the interventions are either not reported or at best inconsistent.  Subjective outcomes, which are highly prevalent in the studies, are also prone to bias due to lack of blinding, and many effects can be explained by regression to the mean.

The development of these interventions should, therefore, occur in the context of research. Treatments for under 18 gender dysphoric children and adolescents remain largely experimental.
There are a large number of unanswered questions that include the age at start, reversibility; adverse events, long term effects on mental health, quality of life, bone mineral density, osteoporosis in later life and cognition. We wonder whether off label use is appropriate and justified for drugs such as spironolactone which can cause substantial harms, including death. We are also ignorant of the long-term safety profiles of the different GAH regimens. The current evidence base does not support informed decision making and safe practice.”